小儿藏毛窦感染合并椎管内脓肿诊治体会

2008-06-03 00:00:00 来源:

  椎管内脓肿是指发生于硬脊膜外、下间隙或脊髓内的急性化脓性感染,多继发于全身其他部位的感染。感染菌多为金黄色葡萄球菌,少数为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。本组脓液细菌培养阳性率不高,为40%,考虑与术前持续应用抗生素有关。感染主要通过3种途径侵入:(1)血液及淋巴系传播;(2)医源性因素如胸穿、腰穿造成细菌直接种植;(3)局部感染直接蔓延。在局部感染蔓延中,先天性藏毛窦感染者占相当比例。先天性藏毛窦为开口于脊柱背侧中线部位皮肤的外胚层管道,以骶尾部较多见,是由于在胚胎第3~5周神经管闭合过程中,背部的神经外胚层与皮肤外胚层分开不完全所导致。易合并细菌性脑膜炎、皮肤脓肿、硬膜外及硬膜下脓肿,国内侯新琳等曾报道过1例脊髓内多发脓肿病例。亦有患儿合并椎管内肿瘤的报道。本组有2例生后数月即发现藏毛窦窦道有反复流脓现象,自行好转,未手术清除感染灶,继发椎管内脓肿均为多发,范围广,临床症状重。藏毛窦感染合并椎管内脓肿时,病情进展迅速,往往持续发热,白细胞居高不下,可在数日甚至数小时内出现患处皮肤红肿、窦道流脓、胸腰背疼痛、脊髓神经功能障碍等症状。脓肿范围可累及多节段脊椎。硬膜外及硬膜下脓肿表现相似,多先有腰背痛及神经根痛,随后出现脊髓压迫症状,导致病变平面以下感觉、运动及括约肌功能障碍,脊髓内脓肿则多以进行性感觉、运动功能障碍为特点。感染如经藏毛窦进入蛛网膜下腔,还会合并颅内感染,出现相应的症状和体征,本组合并脑膜炎2例,合并脑炎1例。除依据上述临床表现外,诊断中较有效和直接的手段应是MRI与脊髓造影检查,MRI可清楚显示皮肤窦道与囊肿的关系、脓肿的位置和范围、脊髓的形态等,从而为手术提供准确资料。藏毛窦所伴发表皮样囊肿通常表现为稍短T1信号影,皮样囊肿为等T1信号影,但在感染严重时两者不易区别,椎管内脓肿T1加权像多呈低信号,T2加权像多呈高信号,增强检查有明显强化,多发脓肿常表现为数处串珠样排列的环形强化灶。该病一经确诊,即应在控制感染同时尽早手术,切除藏毛窦及所伴发椎管内囊肿,行椎板减压和脓肿清除,伤口外引流,术后加强抗炎治疗。感染的藏毛窦应充分切除窦道、去除炎性组织。皮样或表皮样囊肿应在手术显微镜下完全剥离,与脊髓和神经黏连紧密的囊壁部分电灼后可保留,但应尽量刮除含有的皮脂腺及毛囊的内壁,以免术后复发。处理椎管内脓肿时,为充分减压并利于引流,椎板切除应平齐或略超出脓腔的上下范围,两侧尽量宽。本组囊肿位于硬膜外的6例均全切除,其中2例因与硬膜黏连紧密而切除少许硬膜;位于圆锥、马尾部硬膜下的2例未能全切,原因是炎性囊壁与脊髓、神经黏连紧密,剥离困难。脓肿位于硬膜下的2例,为避免脊髓损伤,未对增厚、黏连的蛛网膜做过多剥离;髓内脓肿1例,在显微镜下切除膜性脓肿壁。藏毛窦感染合并椎管内脓肿的治疗效果与手术时机密切相关。早期未出现完全性截瘫前及时诊断和手术治疗的患儿预后满意,据Vajramani等报道,即使是脊髓内脓肿,也有50%以上神经功能恢复,明显神经功能异常者不足25%。而一旦延误诊断出现完全性截瘫,产生脊髓软化、坏死,则手术效果不理想。

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樱井英幸

樱井英幸

河北一洲肿瘤医院

擅长:质子治疗,放射治疗,质子束疗法治疗肝癌,X射线治疗,近距离放射治疗

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